SVR SPIRIAL SPRAY 75 ML

ACCIÓN Y MECANISMO
- [ANTIANGINOSO]. La ivabradina da lugar a una disminución de la frecuencia cardíaca a través de la inhibición selectiva y específica de la corriente If del marcapasos cardíaco que controla la despolarización diastólica del nódulo sinoauricular de Keith-Flack, y que regula la frecuencia cardíaca. La administración de ivabradina a las dosis recomendadas da lugar a una reducción media de la frecuencia cardíaca de 10 lpm, tanto en reposo como en esfuerzo.Esta reducción de la frecuencia cardíaca tiene como consecuencia un menor trabajo cardíaco, y un menor consumo de oxígeno por el miocardio.La ivabradina no afecta a la conducción del impulso cardíaco a través del sistema de Purkinje, no viéndose afectadas las fibras intraauriculares, auriculoventriculares ni intraventriculares. Tampoco reduce la contractilidad del miocardio ni a la repolarización del ventrículo.

FARMACOCINÉTICA
Vía oral:- Absorción: Tras su administración oral, la ivabradina sufre una absorción rápida y casi completa, aunque la biodisponibilidad absoluta es del 40% con motivo de un fuerte efecto de primer paso intestinal y hepático. Tras la administración de una dosis repetida de 5 mg/12 horas, se alcanza una Cmax de 22 ng/ml al cabo de una hora.Alimentos: La administración de ivabradina junto con alimentos dio lugar a un retraso de la absorción de casi una hora, con un aumento de la exposición plasmática del 20-30%.- Distribución: Presenta una unión a proteínas plasmáticas moderada (70%), con un Vd de unos 100 l.- Metabolismo: La ivabradina se metaboliza intensamente en el intestino e hígado a través de un efecto de primer paso mediante reacciones de oxidación mediadas por la isoforma CYP3A4 del citocromo P450. El principal metabolito formado es el derivado N-desmetilado, que todavía presenta actividad, y que tiene una exposición del 40% de la de la ivabradina. La ivabradina carece de actividad inductora o inhibidora del CYP3A4 apreciable.- Eliminación: La ivabradina se elimina fundamentalmente por metabolismo, y posterior excreción con la orina (4% inalterada) y heces, en cantidades similares. El CLtotal es de 400 ml/minuto, mientras que el CLrenal es de 70 ml/minuto. Presenta una eliminación bifásica, con una semivida de eliminación en plasma de 2 horas, y una semivida eficaz de 11 horas.Farmacocinética en situaciones especiales:- Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal (CLcr entre 15-60 ml/minuto) no se han observado diferencias farmacocinéticas significativas, ya que la eliminación renal sólo supone el 20% de la eliminación total.- Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática leve (Child-Pugh de hasta 7 o A), la fracción de ivabradina unida a proteínas plasmáticas fue un 20% superior.

INDICACIONES
- Tratamiento sintomático de la [ANGINA ESTABLE] crónica en pacientes con ritmo sinusal normal. * Monoterapia: en pacientes que presentan intolerancia o una contraindicación al uso de beta-bloqueantes * Asociado con beta-bloqueantes: en pacientes no controlados adecuadamente con una dosis óptima de beta-bloqueante y cuya frecuencia cardiaca es >60 lpm - Tratamiento de la [INSUFICIENCIA CARDIACA] crónica de clase II-IV de la NYHA con disfunción sistólica, en pacientes en ritmo sinusal y cuya frecuencia cardíaca es mayor o igual a 75 lpm, asociado al tratamiento estándar incluyendo el tratamiento con beta-bloqueantes o cuando el tratamiento con beta-bloqueantes está contraindicado o no se tolera.

POSOLOGÍA
DOSIFICACIÓN:* Tratamiento de la angina de pecho estable- Adultos, oral: 5 mg/12 h. Solo debe iniciarse si la frecuencia cardiaca en reposo es de al menos 70 lpm. Si el paciente permanece sintomático después de 3 o 4 semanas de tratamiento, la dosis inicial se tolera bien y la frecuencia cardiaca en reposo es de al menos 60 lpm, la dosis se puede incrementar a 7,5 mg/12 h (la dosis máxima de mantenimiento). En aquellos pacientes en los que se produzca una reducción persistente de la frecuencia cardíaca por debajo de 50 lpm, o si existen síntomas relacionados con la bradicardia como mareo, fatiga o hipotensión, se reducirá progresivamente la dosis hasta 2,5 mg/12 horas. El tratamiento se suspenderá si: la frecuencia cardíaca sigue manteniéndose por debajo de 50 lpm o persisten los síntomas de bradicardia; si los síntomas de angina no mejoran después de 3 meses de tratamiento. También valorar la suspensión si la mejoría en la sintomatología es limitada y no hay una disminución clínicamente significativa de la frecuencia cardíaca.* Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica- Adultos, oral: 5 mg/12 h. Después de dos semanas de tratamiento, la dosis se puede aumentar a 7,5 mg/12 h si la frecuencia cardíaca en reposo está de forma persistente por encima de 60 lpm, o disminuir a 2,5 mg/12 h si la frecuencia cardíaca en reposo está de forma persistente por debajo de 50 lpm o en caso de síntomas relacionados con la bradicardia, tales como mareos, fatiga o hipotensión. Si la frecuencia cardiaca está entre 50-60 lpm, mantener la dosis inicial. Si posteriormente disminuye de forma persistente por debajo de 50 lpm o el paciente experimenta síntomas relacionados con bradicardia, ajustar a la dosis inferior siguiente en pacientes que reciben 7,5 mg o 5 mg. Si la frecuencia cardíaca en reposo aumenta de forma persistente por encima de 60 lpm, la dosis se podrá ajustar a la dosis superior siguiente en pacientes que reciben 2,5 mg o 5 mg.El tratamiento se debe interrumpir si la frecuencia cardíaca se mantiene por debajo de 50 lpm o persisten los síntomas de bradicardia.- Niños y adolescentes menores de 18 años, oral: No se ha evaluado la seguridad y eficacia de ivabradina.- Ancianos de 75 años o más, oral: Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de 2,5 mg/24 horas, antes de aumentar la dosis si fuera necesario. En el caso de tratamiento de angina estable, solo debe iniciarse si la frecuencia cardiaca en reposo es de al menos 70 lpm, con una dosis de inicio no superior a 2,5 mg/12 h.

INTERACCIONES
- Fármacos prolongadores del intervalo QT. La reducción de la frecuencia cardíaca podría incrementar aún más el intervalo QT, aumentando aún más el riesgo de arritmias ventriculares producido por fármacos como quinidina, disopiramida, bepridil, sotalol, ibutilida, amiodarona, pimozida, ziprasidona, sertindol, mefloquina, halofantrina, pentamidina, cisaprida, eritromicina intravenosa. En el caso de la amiodarona, este riesgo puede perdurar durante bastante tiempo como consecuencia de su larga semivida. Se recomienda evitar la asociación, y si esto no fuera posible, proceder a una cuidadosa monitorización cardíaca.- Fingolimod. Posible adición de los efectos sobre la frecuencia cardiaca (riesgo de bradicardia). No se recomienda la administración de fingolimod con fármacos con capacidad para provocar descensos de la frecuencia cardiaca. Si se considerase necesario iniciar tratamiento con fingolimod en estos pacientes, consultar con un cardiólogo previamente.- Fluconazol. Inhibidor moderado del CYP3A4, puede plantearse a la dosis inicial de 2,5 mg,/12 h, siempre que la frecuencia cardíaca en reposo sea > 60 lpm y con monitorización de la frecuencia cardíaca.- Hipokalemiantes (agonistas beta-adrenérgicos, anfotericina B, corticoides, diuréticos tiazídicos y diuréticos del asa, laxantes). Riesgo de prolongación del intervalo QT y aparición de torsade de pointes. Se recomienda extremar las precauciones, controlando la kalemia y corrigiéndola en caso de hipopotasemia.- Inductores del CYP3A4 (barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, hipérico o rifampicina). Posible disminución de las concentraciones plasmáticas de ivabradina, con el consiguiente riesgo de fracaso terapéutico, con motivo de la inducción enzimática del citocromo P450 (CYP3A4). Se recomienda restringir la asociación, y si no fuera posible, proceder a un reajuste posológico.- Inhibidores moderados del CYP3A4. Diltiazem y verapamilo produjeron un aumento de la exposición a la ivabradina (incremento de la AUC de 2 a 3 veces) y un descenso adicional de la frecuencia cardíaca de 5 lpm. No se recomienda el uso concomitante con estos medicamentos.- Inhibidores potentes del CYP3A4. (antifúngicos azólicos (fluconazol, itraconazol, ketoconazol), inhibidores de la proteasa (nelfinavir, ritonavir), macrólidos (claritromicina, eritromicina vía oral, telitromicina, josamicina, telitromicina) y nefazodona). Posible incremento de las concentraciones plasmáticas de ivabradina, con el consiguiente riesgo de bradicardia y bloqueo cardíaco. Su uso está contraindicado.- Zumo de pomelo: la exposición a la ivabradina se duplicó tras el consumo de este inhibidor enzimático. Por tanto, se restringirá la ingesta de zumo de pomelo durante el tratamiento.

REACCIONES ADVERSAS
Las reacciones adversas se describen en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia, considerándose muy frecuentes (>10%), frecuentes (1-10%), poco frecuentes ((0,1-1%), raras (0,01-0,1%), muy raras (<0,01%) o de frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). - Digestivas: Poco frecuentes: [NAUSEAS], [ESTREÑIMIENTO], [DIARREA]. - Cardiovasculares: Frecuentes: [BRADICARDIA] leve durante los primeros tres meses de tratamiento, que en casos raros (0,5%) fue grave, con cifras inferiores a 40 lpm, presión arterial no controlada, [EXTRASISTOLE] ventricular, [BLOQUEO CARDIACO DE PRIMER GRADO] (prolongación del intervalo PQ en el ECG). Poco frecuentes: [PALPITACIONES], extrasístole supraventricular, [SINCOPE] e [HIPOTENSION] relacionados con la bradicardia. Muy raras: [FIBRILACION AURICULAR], [BLOQUEO CARDIACO DE SEGUNDO GRADO], [BLOQUEO CARDIACO DE TERCER GRADO]. - Alérgicas/dermatológicas: Poco frecuentes: [ANGIOEDEMA], [ERUPCIONES EXANTEMATICAS]. Raras: [ERITEMA], [PRURITO], [URTICARIA]. - Neurológicas/psicológicas: Frecuentes: [CEFALEA], especialmente en el primer mes de tratamiento, y [MAREO] debido probablemente a la propia bradicardia. - Óticas: Poco frecuentes: [VERTIGO]. - Respiratorias: Poco frecuentes: [DISNEA]. - Oftalmológicas:. Muy frecuentes: [TRASTORNOS DE LA VISION], especialmente los llamados fosfenos, considerados como aumento pasajero de la luminosidad en regiones delimitadas del campo visual. Estos fosfenos aparecieron normalmente en los dos primeros meses de tratamiento, y en la mayoría de los casos (77,5%) remitieron sin necesidad de suspender la ivabradina. Frecuentes: [VISION BORROSA]. Poco frecuentes: [DIPLOPIA][TRASTORNOS DE LA VISION]. - Osteomusculares: Poco frecuentes: [CALAMBRES MUSCULARES]. - Hematológicas: Poco frecuentes: [EOSINOFILIA], [AUMENTO DE CREATININA SERICA]. - Metabólicas: Poco frecuentes: [HIPERURICEMIA] - Generales: Poco frecuentes: [ASTENIA] posiblemente relacionada con la bradicardia. Raras: [MALESTAR GENERAL] relacionado con la bradicardia.

SOBREDOSIS
Síntomas: En caso de sobredosis podría aparecer una bradicardia intensa y prolongada.Tratamiento: No se dispone de antídoto específico para la ivabradina. En caso de sobredosis se recomienda suspender inmediatamente la administración del fármaco, y proceder a instaurar las medidas habituales de eliminación.En caso de bradicardia intensa se hospitalizará al paciente y se instaurará un tratamiento sintomático. Si la bradicardia tiene escasa tolerancia hemodinámica, se podrá administrar un agonista beta-adrenérgico como la isoprenalina, y si fuera necesario, se procederá a recurrir a la estimulación eléctrica del corazón.

CONTRAINDICACIONES
- Hipersensibilidad a ivabradina o cualquier otro componente de este medicamento. - Insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C). No se ha evaluado la seguridad y eficacia, por lo que se recomienda evitar su utilización. - [BRADICARDIA]. La ivabradina tiende a reducir la frecuencia cardíaca, con el consiguiente riesgo de colapso circulatorio. Se recomienda no iniciar el tratamiento en pacientes con una frecuencia cardíaca en reposo inferior a 60 lpm. En aquellos pacientes en los que aparezca bradicardia durante el tratamiento y en los que la reducción de la posología no traiga aparejado un aumento de la frecuencia cardíaca o una disminución de la sintomatología de la bradicardia, se recomienda suspender el tratamiento. - Insuficiencia cardíaca grave (clase III y IV de la NYHA). No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la ivabradina en estos pacientes, por lo que se recomienda evitar su utilización. - [PROLONGACION DEL INTERVALO QT]. La reducción de la frecuencia cardíaca podría aumentar el prolongamiento del intervalo QT, con el consiguiente riesgo de arritmias cardíacas potencialmente fatales. - Hipotensión grave (< 90/50 mmHg). Se recomienda evitar la utilización de ivabradina ante el riesgo de colapso circulatorio. - Enfermedad del nodo sinoauricular o bloqueo sinoauricular. La ivabradina disminuye la frecuencia cardíaca al bloquear la corriente de impulsos en el nodo sinoauricular. En pacientes con enfermedad o bloqueo de dicho nodo, podría producirse parada cardíaca. - [SHOCK CARDIOGENICO]. La reducción de la frecuencia cardíaca podría agravar el colapso circulatorio. - Pacientes con [ANGINA INESTABLE], [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO] o [ICTUS] reciente o aquellos con marcapasos. No se dispone de datos sobre eficacia y seguridad en estos pacientes, por lo se recomienda evitar la utilización de ivabradina. - [BLOQUEO CARDIACO DE SEGUNDO GRADO] y [BLOQUEO CARDIACO DE TERCER GRADO]. Aunque la ivabradina no parece afectar a la transmisión de impulsos entre los nodos sinoauricular y auriculoventricular, se recomienda evitar su utilización en estos pacientes dada la falta de datos sobre seguridad y eficacia. - Embarazo y lactancia y mujeres en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos apropiados. - No utilizar en combinación con diltiazem o verapamilo en ninguna de sus indicaciones (ver Interacciones).

PRECAUCIONES
- Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A LACTOSA] hereditaria o galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malaabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

PRECAUCIONES
- [INSUFICIENCIA HEPATICA]. La ivabradina se metaboliza en el hígado, por lo que en caso de insuficiencia hepática podría producirse una acumulación. Se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada (Child-Pugh A y B), pudiendo ser necesario un reajuste posológico, aunque esto no parece ser necesario en pacientes con insuficiencia hepática leve. No se ha evaluado la seguridad y eficacia en pacientes con insuficiencia hepática severa (Child-Pugh C), por lo que se recomienda evitar su utilización (véase Contraindicaciones). - [INSUFICIENCIA CARDIACA]. La ivabradina podría reducir la funcionalidad cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca. Se recomienda extremar las precauciones en pacientes con insuficiencia cardíaca leve o moderada (clase I y II de la NYHA) moderada, incluyendo en caso de [DISFUNCION VENTRICULAR] izquierda. No se ha evaluado la seguridad y eficacia en pacientes con insuficiencia cardíaca grave (clase III y IV de la NYHA), por lo que se recomienda evitar su utilización (véase Contraindicaciones). - Bradicardia. Si durante el tratamiento el pacientes describe bradicardia (menos de 50 lpm) sostenida o sintomática (mareo, fatiga o hipotensión), se procederá a reducir la dosis de forma gradual (véase Posología y forma de administración). En aquellos pacientes en los que esta reducción de la dosis no traiga aparejada un aumento de la frecuencia cardíaca o una eliminación de los síntomas, se procederá a suspender el tratamiento (véase Contraindicaciones). - [ARRITMIA CARDIACA]. La ivabradina no es eficaz para prevenir o tratar la aparición de arritmias cardíacas, y en caso de éstas, podría perder su eficacia. Por lo tanto, se recomienda controlar periódicamente a los pacientes tratados con ivabradina, realizándoles controles electrocardiográficos, especialmente en caso de angina exacerbada, palpitaciones o pulso irregular. No existe evidencia de riesgo de bradicardia al restablecerse el ritmo sinusal. Sin embargo, al no disponer de datos suficientes, la cardioversión con corriente continua de carácter no urgente deberá considerarse 24 horas después de la última dosis de ivabradina. - [BLOQUEO CARDIACO DE PRIMER GRADO]. En ocasiones, se han descrito casos de bloqueo cardíaco de grado I, por lo que se recomienda extremar las precauciones en estos pacientes por si se agravase la patología. Ivabradina no está recomendada en pacientes con[BLOQUEO CARDIACO DE SEGUNDO GRADO]. - Patologías de la retina como [RETINOPATIA PIGMENTARIA]. La ivabradina afecta también a la despolarización retiniana, cuya corriente If es similar a la de la fibra miocárdica. No existe evidencia de un efecto tóxico del tratamiento a largo plazo sobre la retina. Se recomienda suspender el tratamiento en caso de una afectación visual inesperada. - [HIPOTENSION]. La reducción de la frecuencia cardíaca podría reducir la presión arterial, con el consiguiente riesgo de colapso circulatorio. Se recomienda precaución en pacientes con hipotensión leve, controlando periódicamente la presión arterial, y evitar la utilización de ivabradina en pacientes con hipotensión severa (< 90/50 mmHg). - [ICTUS]. No se recomienda el uso de ivabradina inmediatamente después de un ictus, puesto que no se dispone de datos en estas situaciones. - [PROLONGACION DEL INTERVALO QT]. Debe evitarse el uso de ivabradina en pacientes con síndrome congénito de alargamiento del intervalo QT o tratados con medicamentos que prolongan dicho intervalo. Si fuera necesaria la asociación terapéutica, se requerirá una cuidadosa monitorización cardíaca. La reducción de la frecuencia cardiaca causada por ivabradina puede exacerbar la prolongación del intervalo QT, lo cual podría ocasionar arritmias graves, en concreto Torsades de pointes - [HIPERTENSION ARTERIAL]. Se han producido episodios de hipertensión con más frecuencia después de que se modificara el tratamiento para la presión arterial. Estos episodios fueron transitorios, y no afectaron al efecto del tratamiento de ivabradina. Si se realizan modificaciones del tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, la presión arterial se debe monitorizar en un intervalo apropiado. - [FIBRILACION AURICULAR]. En caso de que un paciente en tratamiento sintomático de angina estable desarrolle fibrilación auricular, se ha de interrumpir dicho tratamiento.

EMBARAZO
No existen datos o los datos existentes son limitados sobre la utilización de la ivabradina en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductora. Estos estudios han mostrado efectos embriotóxicos y teratógenos. Se desconoce el riesgo potencial en humanos. Por tanto, ivabradina está contraindicada durante el embarazo.

LACTANCIA
Los estudios en animales muestran que la ivabradina se excreta en la leche materna. Así pues, ivabradina está contraindicada durante el periodo de lactancia.

NIÑOS
No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la ivabradina en niños y adolescentes menores de 18 años, por lo que se recomienda evitar su utilización. Hay un estudio realizado en insuficiencia cardiaca crónica y en miocardiopatía dilatada en asociación con un tratamiento de base. 

ANCIANOS
Existen datos muy limitados en personas de 75 años o más. Por esta razón, se recomienda extremar las precauciones en estos pacientes, iniciando el tratamiento con la dosis más baja posible, y aumentándola si fuera necesario de forma cuidadosa (Véase Posología y forma de administración).

NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN
Los comprimidos se ingerirán con un vaso de agua, con el desayuno y la cena. Se recomienda administrar la ivabradina durante las comidas para reducir la variabilidad intra-individual de la exposición.

EFECTOS SOBRE LA CONDUCCIÓN
En ciertos pacientes se han descrito casos pasajeros de vértigos, así como trastornos visuales como visión borrosa o fosfenos (aparición de manchas luminosas en ausencia de estímulos visuales), sobre todo cuando existen cambios repentinos en la intensidad de la luz, como cuando se conduce de noche.

POSOLOGÍA EN INSUFICIENCIA RENAL
* ClCr < 15 ml/min: Usar con precaución.

POSOLOGÍA EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA
* Moderada: Usar con precaución. * Grave: No se recomienda su uso.

ADVERTENCIAS ESPECIALES
>> Tras una evaluación europea del balance beneficio-riesgo de ivabradina en el tratamiento sintomático de angina de pecho estable, se concluye que solo aporta beneficios en el tratamiento de los síntomas de estos pacientes; parece existir un incremento del riesgo de aparición de fibrilación auricular. Es por ello que la AEMPS hace las siguientes recomendaciones (ver también Nota FV,17/2014) en relación al tratamiento sintomático de la angina de pecho crónica estable: * El tratamiento con ivabradina solo debe iniciarse si la frecuencia cardiaca en reposo es de al menos 70 lpm, con una dosis de inicio no superior a 5 mg/12 h (2,5 mg/12 h en mayores de 75 años). * Si el paciente permanece sintomático después de 3 o 4 semanas de tratamiento, la dosis inicial se tolera bien y la frecuencia cardiaca en reposo es de al menos 60 lpm, la dosis se puede incrementar a 7,5 mg/12 h (la dosis máxima de mantenimiento). * Suspender el tratamiento si los síntomas de angina no mejoran después de 3 meses de tratamiento. También valorar la suspensión si la mejoría en la sintomatología es limitada y no hay una disminución clínicamente significativa de la frecuencia cardíaca. * Monitorizar la frecuencia cardiaca antes del inicio de tratamiento y después de un aumento o disminución de la dosis. * En caso de fibrilación auricular, interrumpir el tratamiento. * No utilizar en combinación con diltiazem o verapamilo en ninguna de sus indicaciones.